年　　月　　日　　　　　　　

　島原市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者名　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　
居住地　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
就業証明書（移住支援金の申請、状況報告用）　　　　　

　下記のとおり事実であることを証明します。

記
就労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間

　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	平日　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）

土曜　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）

日祝　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）	
			
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間

　　　　　（うち休憩時間　　　分）		
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日		
	主な就労時間帯	時　　　分　～　　　時　　　分

　　　　　（うち休憩時間　　　分）		
就労実績
（直近３カ月）	　年　　月
　　日/月、　　時間/月	　年　　月
　　日/月、　　時間/月	　年　　月
　　日/月、　　時間/月		
特記事項（備考）